医疗 教育 住房改革将如何推进? 

　　国务院发展研究中心丁宁宁博士谈三大民生难题

　　医疗、教育、住房，因其给多数国民带来的显见的巨大生活压力，被认为是最亟待解决的民生问题。

　　过去5年中，党和国家领导人提出“以人为本”的施政方针。如何按“科学发展观”的要求，解决医疗、教育和住房问题，不仅是业内和学界关注的焦点，也是构建“和谐社会”的重要基础。

  医改新方案的争论、义务教育的“两免一补”和最近的全国住宅工作会议……新的政策思路和具体措施纷至沓来，给老百姓带来了新的希望。随着十七大的临近，国家在为上述三个问题寻方问药的道路上将如何探索？记者日前专访了国务院发展研究中心社会发展研究部部长丁宁宁博士。

　　丁宁宁是新医改方案的主要执笔人之一，并对教育和住房等民生问题有深入研究，著有《我国住宅产业和住宅政策的刍议》等研究报告。

　　1 医改

　　“非典”迫使我们反思医改

　　记者：回顾医改20年，一些民众反映对比改革开放前后，他们对医疗方面感受差别很大。您怎样评价这种变化？

　　丁宁宁：老百姓的失落感主要有两个方面：一是“看不起病”，二是医院服务态度不好。看不起病的原因是医保覆盖面过低;医院服务态度差，则涉及医院的激励机制问题。深层次原因是医改的指导思想问题。

　　当然也有其他因素。改革开放前，我国人口总体上比较年轻，大家对健康不像现在这么担心。上世纪90年代中期以后，随着人口老龄化，人们对医疗服务的要求和关注度越来越高，意见自然就多了起来。

　　事实上，在影响国民健康水平的各种因素中，医疗并不是最重要的。世卫组织和国际医学界认为：从提高国民的整体健康水平的角度讲，更重要的是营养、饮水和公共卫生条件的改善。

　　记者：您怎样看待改革开放后医改的得失？

　　丁宁宁：应该说在“非典”前，医改只是作为经济体制改革的配套措施来推行。也就是说，在本届政府之前，社会领域的改革都被看做是经济体制改革的配套措施。例如城镇职工养老、医保改革，就是国有企业改革的配套措施。而且在改革思路上，主要参照的也是经济改革模式。

　　医改还有一个特殊情况，就是财政“分灶吃饭”以后，政府认为医院可以通过医疗服务收费来自己养活自己，大幅度削减了对公立医疗服务机构的财政投入，迫使医疗服务机构的改革走上了放任自流的市场化、企业化路子。

　　市场化改革的结果是一分为二的。首先，从整体上看，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都有明显增长，医疗服务的技术水平和内部运转效率大大提高；但在结构上是不均衡的,城市高级诊疗设备的人均水平赶上了发达国家，农村却重新回到了缺医少药的状态。

　　其次，由于医疗服务公平性的下降，导致了卫生总投入的宏观效率低下。“非典”以后，有关部门调查发现，由于偏远、农村地区的公共卫生和医疗服务能力下降，很多解放后已经绝迹的传染病又出现了。

　　因此，我们不得不重新思考：按企业营利原则来办医院，能保证实行“救死扶伤”的革命人道主义吗？以个人缴费为基础的医保，如何保证缴不起费的低收入阶层的就医权利呢？……

　　保“大病”不如保“小病”

　　记者：过去5年，国家领导人提出了“以人为本”的执政理念和构建“和谐社会”的执政目标。对被普遍诟病的医疗，您是否认为有了些变化？

　　丁宁宁：应该说医疗卫生领域的进步十分明显。首先是政府加大了对公共卫生领域的投入，恢复并建立了各级疾控中心。但我认为，疾控中心要不要一直建到县、区，值得进一步研究，传染病预防控制的一线机构还是医院和诊所，不如把一部分预防控制经费用到基层医院和诊所更为有效。其次是改进现有的城乡医疗保险制度。例如积极扩大城乡医保的覆盖面；取消城镇职工医疗保险中的个人账户；城镇职工医疗保险要覆盖没有收入的家属；政府对农村合作医疗保险的补助从每人8元增加到50元等。

　　但医保目前的定位还是保“大病”。我觉得从传染病防控和提高全民健康的角度看，为居民提供包括“小病”在内的常见病、多发病的医疗保障更为重要。许多“大病”无论从保险角度还是从医学角度讲，实际上都是保不了的，即所谓“治得了病，救不了命”。

　　记者：1985年医改启动以来，政府主导还是市场化的争论就一直存在。国务院发展研究中心认为“改革开放以来的医改总体不成功”，单纯市场化的方向值得商榷。您现在如何看待？

　　丁宁宁：体制转轨过程中，无论是医疗卫生服务体制还是医疗保障体制，都要根据社会主义市场经济体制的要求做出相应的变革。例如公立医院独立核算，过去的会计制度需要相应的改变。国有企业自主经营、自负盈亏后，职工医保由单位和个人双方缴费，也是市场体制的要求。但这不等于医疗卫生事业本身的市场化。

　　一些人所谓的“市场化”，一是要公立医院按照营利企业的模式进行改革，二是要按照商业保险的模式设计医保，三是认为政府承担的责任越少改革就越成功。这是我们不能同意的，因为连西方市场经济国家也没有这样的先例。

　　目前医保是一种假保险

　　记者：今年两会时，温总理在报告中重点谈了对医保的构想，重申要解决老百姓“看病贵”的问题。您认为医保问题今后应如何改进？

　　丁宁宁：我们认为医保应当分三个层次。第一层次是政府承担全部责任、覆盖城乡的基本医疗保障制度，包括公共卫生服务和常见病、多发病的治疗，基本免费。老百姓就诊只付挂号费和一部分药费，特别贫困的家庭可以不交费，鼓励大家有病找医生。这里所说的常见病、多发病，不包括需要住院治疗、费用较高的疾病。这些疾病的医疗费用由第二层次、个人缴费的医疗保险，即城镇职工医保和农村合作医保来承担。贫困家庭的缴费，可以由政府补贴。第三层次是个人根据经济能力自愿参加商业保险，解决第二层次医保难以覆盖的疑难病症。

　　后两个层次的医疗保险，应当明确覆盖的病种，凡承保的病种，基本上由承保机构出钱，而不是像现在只报销一小部分。保什么病，承保机构应当根据这种病的发病率和平均治疗费用来决定。不能大而化之地讲什么“保大病”。

　　目前医疗保险最大的问题是具体的操作方式不对。其实所有的保险，都是平时按时缴费，出险时由承保方付费。我们现在医疗保险的做法却是要当事人自己先垫付，然后到承保机构去报销。这是一种假保险。不用说贫困家庭难以支付，有支付能力的家庭也难以一下子拿出那么多钱来。否则还参加保险干嘛呢！

　　只有把以上两个问题解决了，医疗保险才有助于解决“看病贵”的问题。

　　记者：新医改方案备受关注，今年5月8套方案已经全部上交“过堂”。您预测，最终会形成什么样的医改方案，何时能出台？

　　丁宁宁：在基本医疗卫生服务层面，不管采取什么方式，肯定是政府承担主要的责任。这是实现世界卫生组织倡导的“人人享有基本卫生保健”的基础。新的医改方案何时出台，目前还很难预测，因为还有许多工作要做。其实判断医改是否成功，标准很简单：即在预防为主，提倡健康生活方式的基础上，老百姓有病敢上医院，除疑难病症外，一般自己不花大钱。

　　2 教育

　　教育产业化是个错误口号

　　记者：学费高，是目前居民反映集中的问题。您认为目前学费高的主要原因是什么？是否教育产业化导致的？

　　丁宁宁：一般而言，学费高的主要原因是政府对教育的投入不足。我国教育经费占GDP的比重，至今没有达到发展中国家的平均水平。

　　教育产业化是个错误的口号，国际上没有这个提法。说教育产业化口号错误，并不是说办各种高收费的学校不对。西方实行福利政策的国家，也存在一些高收费的学校。其对象是高收入家庭的子女，或者有特殊需要的人。前者如英国的伊顿公学，后者如各类职业培训学校，以及针对外国人的语言学校。

　　记者：本届政府已经采取多项措施，免除城乡义务教育学费。在义务教育问题上，您认为还有什么工作要做？

　　丁宁宁：例如“择校”问题。教育部门曾经采取过各种办法来消除“好校”和“差校”的区别，但收效甚微。因此，在计算机派位和分数线的基础上，对择校生收费，目前是一个不得已的做法。

　　目前我国的流动人口数量超过1亿，其中多数是青壮年。其子女或者跟随父母，或者留在农村。他们的受教育的权利如何保障，是义务教育的重点和难点问题。

　　城市由于计划生育和其他因素，入学适龄儿童的数量迅速下降，完全有能力接收外来工子女入学。例如北京近15年来撤并了上百所中、小学，大批教师转业，但就是不愿意接收外来工的子女。其他城市与北京类似，不同的是有些城市的财政能力较弱，需要中央政府给予财政上的转移支付。在这一点上，中央政府已经有了承诺，就看各地政府如何转变观念，采取实际行动了。

　　农村留守儿童的情况比较复杂。在城市化过程中，一些村、乡镇开始撤并。在这种情况下，虽然政府给了钱，但如何保证有合格的教师，如何保证这些儿童不辍学，不是一件容易的事情。

　　师范生免费是个良好开端

　　记者：高校学费高是近年来公众反映强烈的问题，这与高校扩招有没有关系？高校改革是否继续走市场化路子？

　　丁宁宁：高校扩招，或许是当时的一种不得已的选择。但扩招速度过快，不仅降低了大学的教育质量，而且导致了目前的大学生就业难。因此，今后几年应当适当收缩战线，以调整学科和提高教学质量。在扩招问题上，我主张分数线以外的扩招收费，分数线以内的可以不收费或少收费。这样既坚持了分数面前人人平等，也为有经济实力的家庭提供了子女就学的机会。一律高收费的扩招，把贫困家庭的子女挡在大学的门外，是一种违背公民平等的社会歧视。

　　从国际经验来看，高等教育也不是完全市场化。我认为，公立大学应当不收学费的。政府没有能力办那么多公立大学，可以把它们私有化，但也是非营利的。也就是说，不能把学费当作大学经费主要来源。大学是酝酿、培养民族精神的殿堂，不应当有那么多铜臭。如果大学不能做到分数面前人人平等，如何使大学生具备独立的人格和强烈的社会责任感呢？今年起，恢复师范生免交学费的做法，是一个良好的开端。

　　3 住房

　　财税政策无差别助长投机

　　记者：过去5年，政府采取多种手段来控制住房价格，但似乎有“越调控越贵”的趋势。您认为房价居高不下的原因是什么？

　　丁宁宁：目前的住房价格，大大超过了居民的支付能力。其根本原因，是政府没有根据房屋的具体用途，采取有差别的财税政策，助长了市场的投机。

　　住房本身是一个内容丰富的概念。它既是消费品，又是投资品；既是生活必需品，也可能是高档奢侈品。不同收入阶层对住房要求也不一样，必须具体问题具体分析。一户拥有每人一间的一套住房，肯定是生活必需品。比尔·盖茨的豪宅，就属于高档奢侈品。一户有2套以上住房，就是投资品或潜在投资品。

　　国外的通常做法是，凡是自己用的第一套住房，如果不是豪宅，一般给予贷款上的优惠，还贷期间冲减个人所得税。豪宅则不仅不享受这种待遇，而且要缴纳高额财产税。出租住房或者倒卖房屋的收入，则计入个人所得征税。

　　记者：近几年来，坊间先后出现“炒房团”和外资流入内地炒楼的说法，您认为什么是平抑房价最有效的手段呢？

　　丁宁宁：长期来看当然是多盖房子，缓和供需矛盾。近期则主要是抑制投机。国际经验告诉我们，抑制投机的最有效措施是引人购房实名登记制度。

　　有意思的是，中国许多对物权法推崇备至的学者却反对住房实名制，理由是保护个人隐私。其实政府在一般情况下，只要不在媒体上公布具体的房屋所有人，个人隐私就得到了应有的保护。而如果没有住房实名登记制度，政府根据什么来保护私有财产呢？

　　通过购房登记实名制并根据购房者的实际用途进行税收上的调节，就可以大大抑制住房投机的冲动，让多数住房回归生活必需品的本质。就是对住房的不同用途，采取不同的财税及其他方面的政策。如“廉租房”不得转租，经济适用房不得自行出售，商品房出租要纳税，出售商品房征收个人所得税，等等。

　　经济适用房以60平方米为界

　　记者：全国住宅会议拟将房价调控分两步走，第一是完善住房保障体系；第二是引导住宅产业朝温和、健康的方向发展。您认为哪些问题值得注意？

　　丁宁宁：我国宜居地区的人口密度大约是欧洲的3倍，和日本差不多。家庭也趋于小型化。但我们的经济适用房标准定为90平方米，超过了欧洲的平均水平，这显然是有问题的。我国城市每年增加800多万人，城市居民也有住房改善的要求。但经济适用房的销售对象是城市中等以下收入阶层。对于刚毕业的大学生，经济适用房建筑面积不应超过60平方米，这才符合他们的实际。廉租房以城市低收入家庭和农民工为主要对象，面积也应当以此为界。凡是有能力自己改善的，就不要享受政府补贴。

　　现在的房子越盖越大，200平方米以上的单套住房比比皆是。这个趋势必须进行控制，办法很简单，超过200平方米的住宅加征随面积递增的奢侈品消费税。